Vul onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in.
Let op: lees onderstaande gegevens goed door voordat je de aanmelding verstuurd.
* Er dient echter vooraf al telefonisch contact geweest te zijn over de aanmelding. Iedere maandag van 10.00 uur tot 12.00 uur is er telefonisch spreekuur.
* Voeg de verwijsbrief toe bij de aanmelding zodat alle gegevens compleet zijn. Zorg dat op de verwijsbrief de volgende gegevens staan;
- Datum afgifte / Naam arts / NAW-gegevens arts / BGGZ-verwijzing / dat verwijzing voor ons bestemd is (Psychologenpraktijk de Loor) en datum verwijsbrief mag niet ouder zijn dan 6 maanden.
* Houd rekening met een wachttijd tussen 14 en 16 weken vanaf aanmelding.
Aanmeldingen zonder verwijsbrief nemen wij niet in behandeling.
Ben allert dat wij enkel Basis GGZ (BGGZ) behandelen (en geen Specialistische GGZ, SGGZ). Bedankt.
Hartelijke groet Psychologenpraktijk de Loor.
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Ouderlijk gezag kind
Ouderlijk gezag kind hoeft enkel bij minderjarige clienten ingevuld te worden (< 18 jaar).
Overige informatie
Indien een minderjarige (<18 jaar) aanmeld wensen we graag de gegevens van ouder(s)/verzorger(s) te hebben. Noteer deze gegevens hier. Graag ontvangen we de namen, adressen, emailadressen en telefoonnummers.
Akkoord verwerking gegevens *